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Intro: 2001 wurde das erste menschliche Genom analysiert. Das war wie eine Mondlandung. Es war unglaublich, es waren 250 Labore beteiligt, es hat drei Milliarden gekostet. Es war unvorstellbar und auch undenkbar eigentlich, dass das in den nächsten Jahren irgendwann auch eine medizinische Leistung sein würde. Denken Sie an die Mondlandung, 25 Jahre später fliegen nicht alle auf den Mond. Bei der Genomsequenzierung hat sich die Technik aber so wahnsinnig verbessert, dass wir in der Tat jetzt seit 2024 in Deutschland das den Patientinnen und Patienten einer seltenen Erkrankung anbieten können. Und das ist wirklich ein Riesenschritt nach vorne, der nicht absehbar war. #AskDifferent, der Podcast der Einstein Stiftung. Warum Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler anders fragen. 

Marie Röder: Heute mit Marie Röder. Es ist eigentlich noch gar nicht so lange her. Erst 2001 wurde das menschliche Erbgut zum ersten Mal vollständig entschlüsselt nach Jahren intensiver Forschung. Möglich gemacht hat das die Genomsequenzierung, also das Auslesen unserer DNA. Seitdem sind die Hoffnungen groß: Wenn wir verstehen, wie unser Erbgut aufgebaut ist, können wir auch Veränderungen erkennen. Zum Beispiel durch Erbkrankheiten und im besten Fall früher und gezielter behandeln. Gleichzeitig gibt es aber auch Sorgen. Wer das Erbgut versteht, könnte irgendwann versuchen, gezielt darin einzugreifen und vielleicht sogar zukünftige Menschen zu verändern. Und schon sind wir mitten in den ethischen Fragen der Genommedizin. Und die sind hochaktuell, denn diese Form der Medizin könnte schon in wenigen Jahren ganz normaler Klinikalltag in Deutschland werden und damit uns alle betreffen. Darüber spreche ich heute mit Malte Spielmann. Er ist Professor für Medizinische Genetik und Humangenetik an der Charité in Berlin und ist Einstein-Professor. Er kann uns erklären, was hinter diesem medizinischen Fortschritt steckt, welche Chancen er bietet und wo wir als Gesellschaft ganz genau hinschauen müssen. Willkommen im Podcast, Malte Spielmann. 

Malte Spielmann: Ja, schönen guten Morgen. Schön, dass ich dabei sein darf.

Röder: Was verändert die Genommedizin, also die medizinische Untersuchung von Symptomen durch Erbgutanalyse, aktuell dann schon im Klinikalltag? 

Spielmann: Man muss einmal unterscheiden, genau wie Sie das gesagt haben, bei Patienten mit seltenen Erkrankungen war es früher so, dass wir viele Jahre, wir nennen das immer diagnostische Odyssee, viele Jahre probieren mussten, wo könnte denn die Erkrankung herkommen. Und mittlerweile können wir relativ zügig mit einer sogenannten Genomsequenzierung das gesamte Erbgut auslesen und dann auch in vielen Fällen die Diagnose stellen. Idealerweise schon ganz viel früher als vorher, um dann gegebenenfalls auch spezifisch Therapien einzuleiten oder auch besondere Therapien, die man vielleicht gar nicht braucht. Das Weitere ist, dass es auch mittlerweile Medikamente gibt, die wir nur geben können, wenn eine bestimmte genetische Veränderung vorliegt oder eben nicht vorliegt. Und deswegen, das ist zum Beispiel bei einer bestimmten Form des Brustkrebs so, deswegen wird dort regelmäßig nicht das ganze Genom, aber bestimmte Gene ausgelesen, um dann zu schauen, können wir diesen Frauen besonders helfen. Wir nennen das Präzisionsmedizin. Und das sind die beiden Bereiche, die wirklich schon die Medizin verändert haben. Und deswegen sprechen wir auch von genomischer Medizin.

Röder: Sie arbeiten daran, Sie haben es gerade schon angeschnitten, vor allem Patient:innen mit sogenannten seltenen Erkrankungen von dieser Methode, dass sie davon profitieren können. Also es handelt sich dabei um Menschen, die eine schwerwiegende Erkrankung haben, die aber recht selten in der Bevölkerung auftritt, sodass eine Diagnostik häufig schwierig ist und auch wahrscheinlich das Wissen um eine Therapie eher gering ist. Warum haben Sie sich denn in Ihrer Arbeit auf diese seltenen Erkrankungen fokussiert? 

Spielmann: Erstmal, seltene Erkrankungen sind zwar in ihrer eigenen Art selten, also die einzelne Erkrankung. Wir sagen, wenn es 1 zu 2000 ist, dann spricht man von selten. Aber es gibt leider ganz viele unterschiedliche seltene Erkrankungen. Und dass in der Gesamtmenge wir in Deutschland wirklich eine signifikante Anzahl an Menschen haben, die eine seltene Erkrankung haben. Und die sind leider in der standardmedizinischen Versorgung nicht gut versorgt. Weil beim normalen Hausarzt oder bei der Hausärztin ist die Erkrankung häufig nicht bekannt. Und das ist aus meiner Sicht Aufgabe der Universitätskliniken. Und viele dieser Erkrankungen, genau wie Sie richtig sagten, fangen häufig an früh im Kindesalter und haben auch einen schweren Verlauf. Und deswegen habe ich mich als Humangenetiker darauf fokussiert, zu versuchen, können wir herausfinden, ob dort genetische Ursachen vorliegen. Deswegen haben wir jetzt mit den Universitätskliniken gemeinsam so ein Konsortium gegründet für seltene Erkrankungen. Und mit den Krankenkassen zusammen können wir jetzt auch denen eine Genomdiagnostik anbieten. Warum habe ich das gemacht? Einfach weil ich den Eindruck hatte, diese Patientinnen und Patienten sind sonst nirgendwo gut aufgehoben. Also versuchen wir an den Unikliniken in einem Team von Spezialisten diese Expertise vorzuhalten und dann auch die Patienten gut beraten zu können. Und wir machen das nicht nur lokal in Berlin, sondern wir vernetzen uns deutschlandweit und auch weltweit. Es ist ganz normal bei uns, dass wenn wir einen Patienten haben, wo ich die Erkrankung selber noch nicht gut kenne, dass ich dann einen Kollegen in England oder auch eine Kollegin in Australien frage. Und wir sprechen oder mailen oder machen eine kurze Videokonferenz und versuchen dann die optimale Versorgung dieser Patientinnen und Patienten einzuleiten.

Röder: Und wie oft gelingt es, dass die Patient:innen mit dieser Genomsequenzierung dann helfen können? Und wo liegen vielleicht auch die Grenzen der Methode? 

Spielmann: Das ist eine sehr gute Frage. Also insgesamt ist es so, dass eben nicht alle Erkrankungen genetische Ursachen haben. Wir hatten das eben schon besprochen. Wir gehen häufig davon aus, dass wenn Erkrankungen sehr früh auftreten und einen sehr schweren Verlauf haben oder mehrere in der Familie betroffen sind, dann riecht es quasi nach einer genetischen Ursache. Und dann würden wir eine sogenannte Genomsequenzierung durchführen und können dann in ungefähr 50 Prozent der Fälle auch eine molekulare Diagnose stellen. Das heißt, wir finden wie einen Rechtschreibfehler im genetischen Code. Wo sind die Grenzen dabei? Leider ist es so, dass wir den gesamten genetischen Code noch gar nicht verstehen und wir immer wieder Varianten finden, die wir noch gar nicht einordnen können. Deswegen würde ich auch nicht empfehlen, dass jetzt jeder anfängt, sein Genom zu analysieren, sondern das sollte im medizinischen Kontext mit Expertinnen und Experten betreut werden. In anderen Ländern, nehmen wir zum Beispiel die USA, aber auch in anderen europäischen Ländern, sind die Genomuntersuchungen auch einfach so zum Spaß quasi machbar. Ich würde aber wirklich davon abraten, weil man manchmal auch Sachen finden kann, die erst einmal schwer einzuordnen sind oder auch emotional schwer aushaltbar sind. Weil zum Teil kann man auch Varianten finden, dagegen kann man nichts machen und man wird später einfach krank. Deswegen ist das wirklich eine Sache. Aber es ist eine wahnsinnige Diagnostik. Und ich wollte nur einmal ganz kurz ausholen. Sie haben vorhin gesagt, 2001 wurde das erste menschliche Genom analysiert. Das war wie eine Mondlandung. Es war unglaublich. Es waren 250 Labore beteiligt. Es hat drei Milliarden gekostet. Es war unvorstellbar und auch undenkbar eigentlich, dass das in den nächsten Jahren irgendwann auch eine medizinische Leistung sein würde. Denken Sie an die Mondlandung. 25 Jahre später fliegen nicht alle auf den Mond. Bei der Genomsequenzierung hat sich die Technik aber so wahnsinnig verbessert, dass wir in der Tat jetzt seit 2024 in Deutschland das den Patientinnen und Patienten einer seltenen Erkrankung anbieten können. Und das ist wirklich ein Riesenschritt nach vorne, der nicht absehbar war. Aber es gibt Limitationen und es muss gut reguliert sein. 

Röder: Wie ist denn Deutschland und vor allem jetzt der Standort Berlin im internationalen Vergleich in dem Feld der Genomsequenzierung aufgestellt? 

Spielmann: Berlin hat die besondere Situation, dass die Charité eines der größten Krankenhäuser oder das größte Krankenhaus in Europa ist, wo eine wahnsinnige Menge an Expertise vor Ort ist. Und das ist wirklich besonders. Gleichzeitig ist Berlin eine große Stadt, auch mit dem Einzugsgebiet Brandenburg drumherum. Das heißt, wir versorgen sehr viele Menschen mit seltenen Erkrankungen. Wie sind wir jetzt aufgestellt im internationalen Vergleich? Eine Besonderheit weiterhin ist, dass Berlin wirklich ein absoluter Forschungs-Hub ist. Also es gibt wirklich exzellente außeruniversitäre Institute, Max-Planck-Institute, das MDC. Und dort ist es in der Tat so, dass die Patienten sind so selten, dass wenn wir eine Variante finden, dann fragen wir durchaus auch mal an einem der Grundlagenforschungsinstitute nach: Ihr forscht doch an diesem Gen. Könnte man dort vielleicht noch eine funktionelle Analyse machen? Und das ist wirklich besonders. Wie ist Deutschland jetzt insgesamt aufgestellt? Da muss man sagen, wir sind etwas langsamer, was die Genetik angeht. In England zum Beispiel hat schon ein Genomprojekt vor zehn Jahren angefangen. Das sogenannte 100.000 Genomes Project. Also 100.000 Genome werden sequenziert. In Deutschland hat das etwas länger gedauert. Warum ist das so? Weil wir in Deutschland traditionell aufgrund unserer Geschichte, unserer sehr, sehr dunklen Geschichte, ein angespanntes Verhältnis gegenüber der Genetik haben. Und ich muss sagen, ich als Humangenetiker nehme diese Bedenken absolut ernst. Wir müssen darüber diskutieren. Denn die Nazis unter anderem Ottmar von Verschür, ein bekannter Genetiker, aber dann auch Josef Mengele, der vielleicht bekannter ist, haben aufgrund von pseudogenetischem Wissen Leute verurteilt und auch vergast. Und die Rassengesetze, die absolut keine wissenschaftliche Grundlage haben, quasi erfunden. Und deswegen müssen wir in Deutschland immer ein bisschen vorsichtiger sein. Und deswegen ist es mir auch wichtig, dass wir darüber diskutieren. Ich glaube, man muss heutzutage nicht mehr Angst vor genetischen Daten haben. Ich beschäftige mich professionell damit, die Gene zu verstehen. Und auch mir fällt es schwer, manches zu verstehen. Deswegen glaube ich, sollten Patientinnen und Patienten auch keine Angst haben. Es muss sicher sein und es muss gut geregelt sein im medizinischen Kontext. Aber insgesamt kommt Deutschland jetzt auch langsam da an. Dann komme ich zum letzten Punkt. In der Tat war es so, dass wir bis vor noch wenigen Jahren, ich habe das schon ein paar Mal angesprochen, eigentlich ziemlich weit hinterher waren. Weil es keine zentrale Möglichkeit gab, Genomdiagnostik zu veranlassen. Jetzt aber gab es ein Gesetz zu einem sogenannten Modellvorhaben Genomsequenzierung. Und seit 2024 ist es möglich in ganz Deutschland für Patientinnen und Patienten mit einer seltenen Erkrankung oder Patienten, die austherapiert sind was eine Krebserkrankung angeht, also schwerkranke Patienten, die schon eine Standardtherapie erhalten haben, auch die können genomsequenziert werden. Und die Krankenkassen, sowohl die privaten als auch die öffentlichen, werden das übernehmen. Das geht nur an einem Uniklinikum, also an fast allen in Deutschland. Aber das ist wirklich ein Riesenschritt nach vorne. Und gleichzeitig werden die Daten hinterher auch gesammelt, damit wir bessere Diagnostik und auch Forschung machen können. Das ist sehr sicher und kontrolliert. Und viele europäische Länder beneiden uns dafür. Und ich freue mich darüber, dass wir das jetzt flächendeckend für unsere Patientinnen und Patienten anbieten können. 

Röder: Heißt es, dass die breite Genomsequenzierung zukünftig Standard wird? 

Spielmann: Vielen Dank für diese Frage. Die kriege ich häufig. Und ich gebe zu, ich bin begeistert von der Technologie. Aber insgesamt ist es immer noch eine teure Technologie. Man muss sich vorstellen, das erste menschliche Genom hat, wie gesagt, drei Milliarden gekostet. Und jetzt ist durch eine Technik, ist immer günstiger geworden, aber es ist immer noch eine aufwändige Diagnostik, ähnlich einer MRT-Untersuchung. Und kriegt jetzt jeder ein MRT? Nein. Aber wenn man eins braucht, dann sollte man eins kriegen. Und genauso sehe ich es auch mit der Genomsequenzierung. Und die Preise werden doch auch noch weiter fallen in den nächsten Jahren. Ein Mensch oder eine Person mit einer seltenen Erkrankung, wo ein klarer Verdacht vorliegt auf eine seltene Erkrankung, die sollten das in Deutschland bekommen. Das ist zurzeit noch an die Universitätskliniken gebunden. In Zukunft könnte sich das auch verändern. Mir ist nur wichtig, dass es in einem Rahmen geschehen wird, der dann auch eine weitere Beratung oder idealerweise Therapie für die Patientinnen und Patienten bietet. Und dass wir nicht einfach nur irgendwas diagnostizieren, die Leute kriegen einen Wisch und dann geht es nicht weiter. Sondern unsere Aufgabe muss es sein und deswegen würde ich mich dafür aussprechen, das universitär auch zu halten oder in Expertenzentren, damit dann diese Patientinnen und Patienten aufgefangen werden können. Für viele Patientinnen und Patienten oder gerade Eltern, die ein Kind haben, ist der Tag, wo sie Diagnose bekommen, da werden sie sich ihr ganzes Leben daran erinnern. Fast so wie an den Tag, als das Kind geboren wurde. Und dann muss eine Situation geschaffen sein, dass die aufgefangen werden, aber dass sie dann auch professionell weiterberaten werden können und dass Kontakt zu Expertinnen und Experten hergestellt wird. Deswegen würde ich mich dafür aussprechen, dass es jetzt nicht jeder bekommt, aber die, die es brauchen, die werden es bekommen.

Röder: Sie sagen gerade für Menschen, die dann so eine Diagnose bekommen, es ist irgendwie ein lebensverändernder Tag und hat einfach eine hohe Bedeutung. Wie oft passiert es denn, dass es auch Zufallsbefunde gibt? Also man schaut nach spezifischen Ursachen und findet dann was anderes. Passiert das? Und wie kommunizieren Sie das mit Ihren Patient:innen?

Spielmann: Das ist eine absolut wichtige Frage, deswegen hatte ich zu Anfang gesagt, eine Genomdiagnostik oder genetische Diagnostik ist nichts, was man zu Hause machen sollte oder im Internet bestellen, sondern es sollte in ärztlicher Hand sein, damit man einfach betreut wird und aufgefangen wird. Denn es ist so, dass wir in circa drei bis vier Prozent aller Menschen eine genetische Variante finden. Also wenn wir jetzt hier 100 Leute sequenzieren würden, würden wir bei drei oder vier eine genetische Variante finden, die, wie wir es nennen, actionable ist. Also das heißt, dort kann man eine spezifische präventive Maßnahme einführen. Und das sind zum Beispiel Varianten, die zu einer Herzerkrankung oder einem plötzlichen Herztod führen können. Aber auch ganz typisch, und das ist, glaube ich, die bekannteste genetische Prädisposition, Mutationen, die dazu führen, dass man häufiger Brustkrebs bekommt. Zum Beispiel Angelina Jolie hat so eine Mutation in dem sogenannten Breast Cancer-Gen, BRCA1 und 2 sind das. Wenn man als Frau so eine Variante trägt, kann man fast bis zu 90-prozentiger Wahrscheinlichkeit sagen, diese Frau wird Brustkrebs bekommen. Und dann sehe ich es als unsere Aufgabe, diesen Frauen auch zu helfen und zu sagen, es gibt dann keinen Zwang, aber wir möchten gerne besonders auf diese Frauen aufpassen und würden die in ein Hochrisikoprogramm einschließen. Trotzdem sind das Dinge, die sollte man sich vorher überlegen. Möchte man sowas überhaupt wissen? Und welche Konsequenzen stehen dann bereit? Andere typische Zufallsbefunde sind zum Beispiel Prädisposition, also viel höheres Risiko für Darmkrebs. Oder wie ich eben schon gesagt hatte, plötzlich ein Herztod. Und da kann man auch Sachen machen, aber es sind Dinge, darüber sollte man vorher aufklären. Also eine Genomdiagnostik sollte man nicht aus Spaß machen. 

Röder: Wenn ich es in der Recherche vorab richtig verstanden habe, beschäftigen Sie sich ja mit den Teilen unseres Erbguts, die lange eher übersehen wurden, den sogenannten nicht-codierenden Bereichen. Wenn Sie das jetzt mal ganz einfach erklären müssten, was passiert da eigentlich in unserem Körper? 

Spielmann: Genau. Erstmal muss ich sagen, ich habe jetzt immer gesagt, wir machen eine Genomdiagnostik. Es ist aber in der Tat so, dass Gene machen nur zwei Prozent unseres gesamten Erbguts aus. Das heißt, 98 Prozent des Genoms trägt gar keine Gene. Und da hat man früher mal gesagt, das wäre Junk-DNA, also Müll-DNA, weil man es einfach nicht versteht. Und bis heute verstehen wir den Code nicht. Während diese zwei Prozent, die können wir sehr gut verstehen. Wenn dort ein Rechtschreibfehler ist, wissen wir ungefähr, was passiert. Was ist jetzt die Aufgabe dieser nicht-codierenden DNA, also wo keine Gene liegen? Darin sind wie Schalter, die sagen, warum soll ein Gen jetzt angeschaltet sein? Im Auge und ein anderes Gen zum Beispiel in der Zunge und ein drittes Gen im Herzen. Und diese Schalter kann man auch untersuchen. Und wenn so ein Schalter fehlt, führt es auch dazu, dass Erkrankungen entstehen können, zum Beispiel, dass dann eben das Gen nicht im Herz angeschaltet wird, wo es eigentlich sein soll. Das ist etwas komplizierter zu verstehen. Ich glaube aber, das ist ein enormes Potenzial. Wie gesagt, 98 Prozent unserer drei Milliarden Basenpaare verstehen wir noch nicht. Und da ist noch sehr viel Aufklärungsarbeit, sehr viel Forschung zu tun und auch ein enormes Potenzial für Therapien. Denn wir könnten dort auch Ansatzpunkte finden für Therapien. Die derzeit einzig gängige zugelassene Gentherapie für die sogenannte Sichelzellanämie greift nicht ein Gen an, sondern genau so einen nicht-codierenden Schalter. Und von daher ist das eigentlich eine ziemlich aufregende Sache. 

Röder: Sie haben vorhin auch schon die ethischen Fragen angesprochen, die sich bei diesem Thema auftun und auch wie unsere Geschichte in Nazideutschland unseren Blick auf dieses Thema vielleicht verändert hat. Ich will noch ein bisschen weiter hineintauchen in diese ethische Dimension. Ist denn eine Genomsequenzierung gerade auch zum Beispiel pränatal möglich, also bei ungeborenen Kindern? Und welche ethischen Fragen wirft das zum Beispiel auf? 

Spielmann: Es ist so, dass prinzipiell ist eine genetische Diagnostik kurz nachdem die Schwangerschaft festgestellt wurde, möglich sogar schon aus dem Blut der Mutter, ohne dass man eigentlich den Embryo anfasst. Traditionell wird es so gemacht, dass man eine Fruchtwasseruntersuchung macht, aber es gibt andere Möglichkeiten. Also die Antwort ist ja. Und es wird auch im großen Stil, gerade in Holland zum Beispiel und in Belgien, pränatale genetische Diagnostik gemacht. Wir machen das in Deutschland nur, wenn eine familiäre Mutation bekannt ist, und dann testen wir die spezifisch. Und was mittlerweile auch standardisiert ist, ist der sogenannte NIP-Test. Alle, die ein Kind in den letzten Jahren bekommen haben, wissen das. Es wird mittlerweile der Mutter in der Schwangerschaft Blut abgenommen und daraus wird nachgeschaut, ob das Kind, da kann man kindliche DNA drin finden, ob das eine Trisomie 21, 18 oder 13 hat. Das sind so die häufigsten. Das war damals schon ein Skandal und alle haben gesagt, das ist quasi Eugenik. Mittlerweile, wenige Jahre später, haben sich schon fast alle dran gewöhnt. Und das ist aus meiner Sicht immer bei der Genetik das zentrale Problem. Wir bewegen uns immer am Rand der ethisch und moralisch möglichen Dinge und wir müssen ganz offen darüber diskutieren. Ich würde mir wünschen, dass wir eine Diskussion führen, wo wir auch sagen, da können wir was machen, aber wir machen es nicht. Aber die Diskussion muss geführt werden. Ich glaube, Tabus sind schwierig und man sieht leider auch, wie sich unsere gesellschaftlichen Standards immer wieder verändern. Denken wir an ein ganz anderes Beispiel, die Pille. Als die Pille eingeführt wurde,  gab es Riesendiskussionen. Heutzutage ist eine moderne Gesellschaft und auch eine moderne Sexualität gar nicht mehr denkbar, ohne dass es eine Verhütung gibt. Und genauso verändert sich es jetzt aber auch mit dem Beispiel, was ich eben gerade gesagt habe. Also der Test, der nichtinvasive Test aus dem Blut der Mutter auf zum Beispiel ein Down-Syndrom beim Kind gab riesige Diskussionen und mittlerweile ist es eine Kassenleistung und Standard. Und deswegen, glaube ich, müssen wir immer wieder kritisch hinterfragen, wollen wir wirklich alles machen, was wir technisch können. Ich nehme da die Verantwortung total ernst und auch meine anderen Kolleginnen und Kollegen. Man muss immer wieder sagen, was passiert denn, wenn ich eine pränatale Diagnostik mache? Dann kann ich in der Regel dem Kind nicht mehr helfen, sondern das Einzige, was wir machen können, ist einmal die Familie darauf vorzubereiten oder eine Geburt in einem speziellen Zentrum planen, zum Beispiel bei einem Herzfehler, oder, und das ist die gängigste Alternative, einen medizinisch induzierten Abbruch, also einen Schwangerschaftsabbruch durchzuführen, eine Abtreibung. Und das sind einfach Dinge, die muss man offen diskutieren und die müssen rechtlich geregelt sein. Ich bin stolz darauf und wir können alle in Deutschland stolz darauf sein, dass wir das gesetzlich geregelt haben und dass Frauen von uns medizinisch exzellent versorgt werden, die sich entscheiden, einen Abbruch zu machen. Und wenn wir nach Amerika schauen, wo das gerade zurückgefahren wurde, das ist eine Katastrophe, wir müssen so etwas machen. Trotzdem müssen wir auch darüber diskutieren, ob wir das wollen. 

Röder: Wie ist Deutschland denn da rechtlich aufgestellt? Gibt es ein Gendiagnostikgesetz und wie sieht das aus? 

Spielmann: Dadurch, dass wir die deutsche Historie haben, haben wir das schärfste Gesetz, was die Diagnostik mit genetischem Material regelt, was es weltweit gibt. Und das ist das sogenannte Gendiagnostikgesetz. Und darin ist geregelt, dass eine genetische Diagnostik nur unter ärztlicher Aufsicht stattfinden kann. Wir unterscheiden dort zwischen diagnostischer Gendiagnostik, also zum Beispiel, wenn ein Kind schon krank ist, dann könnte das auch der Kinderarzt auslösen oder die Gynäkologin, und prädiktiver Diagnostik. Also wenn in der Familie eine Mutation bekannt ist, nehmen wir die Kinder von Angelina Jolie. Die Mutter hat diese Variante und die Kinder sind aber noch ganz gesund. Wenn wir die testen wollen würden, dann nennen wir das prädiktiv und das muss von einer Humangenetikerin oder einem Humangenetiker nach einem speziellen Beratungsgespräch gemacht werden. Warum ist das so? Weil wir versuchen, die genetischen Daten besonders zu schützen und auch sensibel damit umzugehen. Es ist verboten, so etwas an Krankenkassen oder an Dritte weiterzugeben. Es ist selbst so, und das macht uns manchmal das Arbeiten im Krankenhaus schwer, ich darf nicht mal einem anderen Arzt oder anderen Ärztin den Befund geben, es sei denn, die Patientin oder der Patient willigen explizit ein schriftlich. Und ich finde das richtig und sinnvoll. Wir stoßen aber zurzeit ein bisschen an die Grenzen, weil gerade wenn wir versuchen, Patienten mit seltenen Erkrankungen zu helfen, macht es manchmal Sinn, auch Daten auszutauschen. Aber da sind wir mit in der Diskussion und ich glaube, es ist sehr gut, dass wir dieses Gendiagnostikgesetz haben. 

Röder: Und da fällt mir noch eine Frage ein. Kann man denn jetzt wirklich aktiv in das Genom eingreifen?

Spielmann: Ja, das ist eine absolut zentrale Frage. Und dafür gab es in den letzten Jahren bahnbrechende Veränderungen und Forschungsergebnisse, insbesondere hier in Berlin. Immanuel Charpentier hat den Nobelpreis für das sogenannte CRISPR-Cas-System bekommen. Und umgangssprachlich wird es immer als die Genschere bezeichnet. Und in der Tat ist es jetzt so, dass ich durch dieses CRISPR-Cas-System und Weiterentwicklungen davon die DNA verändern kann. Ich kann sie schneiden, ich kann Sachen reinbringen und ich kann Gene aktivieren und ausschalten. Und damit ist eine völlig neue Dimension von gentherapeutischem Eingriff möglich. Aber auch über die Medizin hinaus ist zum Beispiel in der grünen Gentechnik wird das wahnsinnig viel eingesetzt. Warum ist das aufregend? Weil wir, wie gesagt, hoffen, dass wir damit neue therapeutische Ansätze schaffen können. Warum haben Leute Angst davor? Weil man natürlich auch zum Beispiel pränatal theoretisch das Genom von ungeborenen Kindern verändern könnte. Und das ist auch schon geschehen. In China zum Beispiel ein Arzt, Doktor He, wurde dort dafür verurteilt und saß zwei Jahre im Gefängnis, hat aber danach wieder jetzt eine Firma aufgemacht. Also es gibt ein enormes Potenzial und gleichzeitig ein Risiko. Ich glaube aber, in Zukunft wird das unsere Medizin verändern. Und wir sehen im onkologischen Bereich mit dem Aufkommen der sogenannten CAR-T-Cells schon diese Technik in der Klinik. Es ist also eine spannende Zeit und Berlin ist da genau der Ort, wo man sein möchte dafür.

Röder: Wie wird es denn in Zukunft hier in Berlin aussehen oder in Deutschland, wer wird hier eine Gendiagnostik in Zukunft anstoßen. Also sind das dann Kliniken oder vielleicht auch der Hausarzt von nebenan? 

Spielmann: Also erstmal würde ich die Jetzt-Situation darstellen. Ich glaube, zurzeit ist es immer noch für Fachärztinnen bestimmter Richtungen und Fachärzte sinnvoll. Zum Beispiel sind das Kinderärzte oder -ärztinnen, die sehen, dass die Kinder sich nicht richtig entwickeln, insbesondere mit dem Schwerpunkt Neuropädiatrie. Dann ganz groß, und das machen sie auch sehr erfolgreich, sind das die Gynäkologinnen und Gynäkologen bei Frauen mit Brustkrebs, aber auch anderen Krebsformen. Es ist aber so, dass es sich jetzt massiv ausweitet und zum Beispiel auch in der Kardiologie immer mehr sequenziert wird, weil wir Patienten mit Herzinsuffizienz haben oder bestimmten Herzerkrankungen. Dort stecken genetische Dinge dahinter und damit würde ich mal sagen, die Humangenetik bewegt sich jetzt oder die genetische Diagnostik aus so einem Nischenfach eher in die Klinik hinein, ähnlich wie die Radiologie. Wenn Sie einmal im Krankenhaus waren oder jemanden kennen, dann kriegen fast alle ein Röntgenbild oder auch eine MRT-Untersuchung. Und genauso ist es mittlerweile auch mit der genetischen Diagnostik. Fast überall wird diagnostiziert und unsere Aufgabe ist dann, die Qualität zu sichern und auch die Befundung auf einem Niveau zu halten und dann vor allem mit den Kolleginnen und Kollegen zu sprechen, um die Befunde nochmal zu erklären und dann auch die Familien im Nachgang zu beraten. Weil wenn man zum Beispiel bei selbst der 70-jährigen Frau eine Mutation findet, die Brustkrebs verursacht, dann kann das mögliche Konsequenz für ihre eigene Therapie haben, es kann aber auch für ihre Töchter zum Beispiel Konsequenzen haben. Das ist quasi der Jetzt-Zustand und dahin verändert es sich. Wie wird es in Zukunft sein? Ich glaube und da stehen auch zurzeit die Zeichen drauf, dass die genomische Medizin ganz viel mehr Einzug hält in die Standardklinik. Ich hatte vorhin schon angesprochen die sogenannte Präzisionsmedizin mit dem Schwerpunkt Präzisionsonkologie. Also wir wollen Patientinnen und Patienten eigentlich gar nicht mit einem Chemotherapeutikum behandeln, was die komplett platt macht, sondern idealerweise ganz spezifisch auf den Tumor oder den Krebs zugeschnitten ist und deswegen kann man den Tumor auch genetisch analysieren. Das wird im großen Stile kommen. Das nächste ist aber auch, Sie hatten vorhin Hausärzte angesprochen, ich glaube Prävention ist auch ein großer Punkt. Fast alle Menschen ab einem gewissen Alter machen Krebsvorsorge, großes Thema bei Frauen selbstverständlich ist die Brust, aber häufiger Krebs ist der Darmkrebs, Dickdarmkrebs und dafür werden sogenannte Darmspiegelungen gemacht. Dort wird es in Zukunft auch möglich sein zum Beispiel genetische Varianten zu testen, um zu gucken, gibt es Hochrisikogruppen. Und ich glaube, das ist noch nicht jetzt so und dafür müssen wir noch sehr viel diskutieren. Ich glaube, in Zukunft wird es aber auch so sein, dass in größerem Stil genetisch gescreent wird, ob wir Patientinnen und Patienten haben, auf die wir einfach mehr aufpassen müssen, als auf andere und das wird dann auch im hausärztlichen Bereich sein, damit wir wissen, okay, hier in meiner Praxis habe ich drei, vier, fünf Patienten, die müssen einfach ganz viel regelmäßiger zur Darmkrebsvorsorge als andere. 

Röder: Das klingt jetzt erstmal so, als würde diese Methode in Zukunft mehr und mehr Menschen zur Verfügung stehen. Heißt das dann auch, dass unser Gesundheitssystem, unsere Gesundheitsversorgung, dass sie dadurch gerechter wird? 

Spielmann: Genau, ich finde, dass durch dieses sogenannte Modellvorhaben Genomsequenzierung, was wir jetzt vor zwei Jahren eingeführt haben, hat sich das Gesundheitssystem in dem Sinne schon wirklich verändert, dass es gerechter geworden ist, weil wir jetzt in allen Bundesländern und bei allen Krankenkassen diese Diagnostik anbieten können. Und das heißt nicht, dass jeder das bekommen soll, aber bei denen, wo ein Verdacht auf eine seltene Erkrankung vorliegt und ein Expertenpanel das sagt, das ist wirklich eine seltene Erkrankung, und bei diesen Krebspatienten, wo die Standardtherapie versagt hat. Damit ist es insgesamt gerechter geworden. Man muss aber auch, und da sind wir in sehr engen Austausch mit den Krankenkassen, man muss auch darauf hinweisen, dass das natürlich einmal Kosten durch die Diagnostik entstehen, aber auch, wir haben sehr seltene Erkrankungen, zum Beispiel ein Beispiel ist die sogenannte Spinale-Muskel-Atrophie, SMA. Das sind kleine Kinder, die dann sich nicht richtig entwickeln, weil ihre Muskeln sich nicht richtig aufbauen können. Dafür gibt es jetzt eine sogenannte Gentherapie, und diesen Kindern kann man, die kann man quasi von ihrer genetischen Erkrankung heilen. Leider sind diese Therapeutika wahnsinnig teuer, viele, viele hunderttausend, zum Teil Millionen Euro. Und da ist die Frage jetzt, wenn wir also diese Diagnostik machen und dann sagen, okay, jetzt gibt es auch noch eine Therapie, wer zahlt jetzt eigentlich die Therapie? Und das ist für unser Gesundheitssystem eine Herausforderung. Und ich glaube, auch da müssen wir drüber anfangen zu diskutieren. Ich habe gerade mit meiner Kollegin in Harvard gesprochen, die das sehr stark propagiert und die sagt, jede Gesellschaft und jedes Land muss das selber entscheiden. Sie möchte, dass kein Kind zurückbleibt, aber sie kann auch verstehen, wenn Länder nicht so viele Ressourcen haben, dass sie dann sagen, okay, wir können das nicht leisten. Ich glaube, in Deutschland sind wir immer noch eines der reichsten Länder der Welt bei allen Problemen, die wir haben. Wir sollten in die Richtung gehen, aber wir müssen auch mit den Medikamenteherstellern diskutieren, ob wir nicht Lösungen finden können, diese Medikamente günstiger zu machen. Aber da passiert viel und da wird auch noch mehr passieren. 

Röder: Und meine letzte Frage an Sie: Sie haben ja vor kurzem eine Einstein-Professur angenommen, um die Genommedizin weiter voranzubringen. Was verändert das denn konkret für Ihre Arbeit und was wird dadurch möglich? 

Spielmann: Im Rahmen meiner Einstein-Professur fokussiere ich mich auf eine besonders neue und besonders sensitive Technik, mit der man das Genom analysieren kann. Wir haben beide vorhin gesagt, 2001 wurde das erste menschliche Genom analysiert. Das ist auch richtig, aber dieses Genom war noch lückenhaft. Und zwar, wenn wir im Nachhinein schauen, waren zehn Prozent des Genoms gar nicht richtig auslesbar, weil die Frequenz dort  so repetitiv ist, dass das die Technologie noch nicht konnte. Und wir benutzen jetzt eine sogenannte, und das ist Teil meiner Einstein-Professur, Long-Read-Technologie. Das sind sehr lange Reads. Mit der kann man das gesamte Genom auslesen. Warum ist das sinnvoll? In einer der ersten Untersuchungen, die ich mit so einem Gerät gemacht habe, haben wir eine Familie gehabt, die haben eine spinale Muskeldystrophie gehabt und das ist eine neurologische Erkrankung. Und die waren schon seit über 23 Jahren bei uns bekannt und wir haben alle Techniken versucht, um herauszufinden, wo die genetische Ursache ist. Wir konnten es einfach nicht sehen, weil das genau in so einer Lücke lag. Dann haben wir zwei Untersuchungen mit dieser Long-Read-Technologie gemacht und damit genau die Mutationen finden können. Die war quasi für alle anderen Techniken unsichtbar. Und das ist ein Schritt nach vorne und das möchte ich gerne weiter auch entwickeln, um es dann auch in die Klinik zu bringen. Das ist zurzeit noch teuer und auch etwas experimentell aufwendiger, aber es ist nur eine Frage der Zeit, bis wir das dahin bringen können. Das ist der eine Aspekt. Und der andere Aspekt ist, dass wir über die reine DNA-Analyse hinausgehen wollen und auch die sogenannte RNA, also was kodiert die DNA, kodiert RNA und daraus werden dann Proteine. Und die werden wir gleichzeitig versuchen auszulesen, die RNA und die DNA und zum Teil auch die Proteine, um zu gucken, wo dabei Unterschiede sind. Insgesamt ist es eine aufregende neue Technik und ich glaube nicht, damit können wir alle Fälle lösen. Ich hatte ursprünglich gesagt, wir können nur 50 Prozent lösen. Was also mit den anderen 50? Ich glaube, solche Technologien wie Long-Reads können uns helfen und auch die sogenannte dunkle Seite des Genoms, die dunkle Seite der DNA, also die nicht-kodierende Seite des Genoms, da werden auch noch einige Mutationen drin sein. Warum glaube ich das? Weil gerade vor zwei Jahren wurde aus dem Nichts heraus, allein durch wirklich viele, viele Daten gefunden, dass die häufigste Ursache für geistige Behinderung mittlerweile eine Mutation im nicht kodierenden Bereich ist, in einer nicht-kodierenden RNA. Und das haben wir vorher einfach übersehen und das war eigentlich schlecht von uns. Aber jetzt, wo wir diese neuen Techniken haben, wo wir das ganze Genom auslesen, können wir auch da Diagnosen machen. Und da laufen auch schon erste Therapieversuche.

Röder: Vielen Dank, dass Sie uns heute diesen Einblick gewährt haben in diese faszinierende Forschung und in diese Methode. 

Spielmann: Ja, vielen herzlichen Dank, dass ich dabei sein konnte und dass wir über diese aufregenden Themen diskutieren konnten. Danke.

Röder: Wir machen mit dem Podcast eine kleine Pause und wir freuen uns, wenn Sie uns Ende des Sommers wieder hören. Der Podcast bekommt in der Zwischenzeit eine kleine Auffrischung und einen neuen Namen: Einstein on Air. Demnächst sind wir dann noch näher dran und nehmen Sie mit – dorthin, wo in Berlin Spitzenforschung stattfindet. Wir freuen uns auf Sie, genauso wie über Ihr Lob, Ihre Anregungen und auch Ihre Kritik an podcast@einsteinfoundation.de. Mein Name ist Marie Röder, tschüss und auf Wiedersehen. 

#Ask Different, der Podcast der Einstein Stiftung. Warum Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler anders fragen.